PBL教学法结合内镜下解剖结构病例库在泌尿外科(3)

[10] 苏德望,王跃生,李英夫,等.PBL教学法联合思维引导式教学法在普外科临床实习带教中的意义[J].黑龙江医药科学,2018,41(1):98-99.

[11] 龚平明,韩威.多媒体与PBL教学法相结合在肝胆外科教学中的应用[J].中国继续医学教育，2018，10(3):12-13.

[12] 郭琳.微课结合PBL教学法在外科教学中的研究与应用[J].中国继续医学教育,2017,9(6):9-12.

医学生的临床学习是成长过程中最为重要的阶段。临床带教教师应该发挥主观能动性，将理论知识与临床实际诊疗工作结合，借助现代手段，采用切合实际的教学方式，来提高学生的诊疗水平[1]。 伴随着腔镜科技和诊疗水平的进步，50%以上的疾病已经从肉眼体表直视下变为内镜诊断和治疗。由于诊疗方式的改变，泌尿外科在现有的临床科室中，不仅有较高的实践性特点，还对泌尿外科医生的操作能力有较高要求。目前，在泌尿外科的临床教学中，教师往往只在现有的大体解剖结构基础上进行临床教学,传授知识，忽视了现代诊疗技术在泌尿外科中的应用，如腔内微创手术，腹腔镜手术及显微镜下手术等。现有的教学方式不能有效帮助学生将临床诊疗思维应用于目前的临床实践。因此，泌尿外科的临床教学方法急需改进，尝试将内镜下解剖结构的认识加入临床学习，是目前改进的方向之一。根据泌尿外科的教学任务，将临床诊疗过程中常见典型病例的内镜下典型解剖结构图片或手术视频收集、整理成病例资料库。在实际教学过程中，学生先对预先备好教学案例的内镜下结构图片或视频等其他资料进行提前学习，引起学生的好奇心和探索欲望，再经过教师引导，实施现场问诊，自由分析讨论，探索疾病诊断合理性、手术治疗有效性等以问题为基础(PBL)教学法，可加深学生对泌尿系疾病诊疗的直观认识，提高学习积极性，取得良好的教学效果。1内镜下解剖结构教学在泌尿外科临床教学中的应用1.1建立典型的内镜下结构图片或视频库 为了将患者患处病变内镜下结构图片或视频应用于临床教学，在较短的时间内引起医学生的兴趣，教师根据泌尿外科的教学大纲和临床内镜技术的应用，挑选典型就诊患者作为典型病例的收集资料对象，将患者自就医到出院期间的相关资料收集起来，建立一个以内镜解剖结构为特色的教学病例库。例如，对泌尿系结石、泌尿系肿瘤、先天性或后天性泌尿系解剖畸形等病例进行收集，均精心选择10例以上。详细收集病例术前、术后的主要症状、体格检查结果、检验及技术诊断结果，以及术中内镜下图片或视频等影像资料，帮助医学生在实际病例的诊疗过程中对疾病有更加深刻、清晰的认识。这些资料的收集不是一味的资料汇总，而是按照就诊、术前、术中(患侧健侧对比)、术后和术后随访的顺序，从就诊到康复的资料进行整合的过程将泌尿外科内镜下解剖结构再现于临床教学 临床教学前，提前将教学任务病例资料的关键部分发到医学生手中，如肾结石患者术前、术后的肾输尿管膀胱造影(KUB)或术中手术视频资料等，引起学生自发性讨论，激发其学习热情和积极性。在临床教学中，还可根据已收集的病例资料，让学生通过模拟扮演标准化典型病例诊疗过程，不仅能还原问诊过程，还可通过收集的资料还原术中的手术等其他治疗过程。例如，模拟慢性膀胱炎和腺形膀胱炎患者，通过“患者”口述症状，多媒体教学图片展示患者膀胱黏膜图片资料等，加深了学生对疾病的认识，引导学生进行诊断和鉴别，并给出相应的辅助检查、治疗方案等医嘱。教师通过引导分析并一起讨论诊疗方案。不仅让学生印象深刻，还能让学生认识到目前内镜诊疗的新技术和新观点，极大地促进学生泌尿外科知识的掌握和能力的提高情景教学法引导学生间的研讨 在泌尿外科临床教学课堂中，教师应更好地引导学生参与其中。教师可建立课堂合作小组，设立小组组长，引导学生进行合作性的临床诊疗探讨。教师应选择临床基础知识扎实、积极性较高的学生担任小组组长。组长在上课前分发图像和视频教学资料，同时，组长担任助教或扮演患者，帮助教师将各项教学重点和难点传达给组内学生[2-3]。教师充分发挥组长领头作用的同时，需要充分调动每位学生的响应性和积极性。传统方法使学生对泌尿系解剖结构认识不够充分具体，在内镜下解剖教学课堂上不仅可以让学生对泌尿系统解剖有整体的认识，还可对泌尿系统各个局部位置有更加具体的认知，结合整体和局部的认知，使学生对泌尿系统的解剖理解更加深刻。通过内镜下图像和视频资料展示具体的病变，可以使学生对病变认识更加具体深刻，并在互相讨论和讲授的过程中，容易对解剖结构留下较深刻的印象。例如，安排一个小组学生模拟收治1例输尿管结石肾绞痛发作入院的患者就诊情况：让小组学生通过模拟的症状和体征给出诊断、辅助检查及治疗方案，临床指导教师在旁引导，还原患者诊疗过程，尤其是手术治疗中内镜下的解剖结构指导。在我国南方地区，尿路结石是常见疾病之一[4]，因泌尿系结石急性肾绞痛发作入院的患者常会出现在急诊门诊。如何与其他腹痛患者相鉴别是该疾病诊断的关键。通过体格检查和辅助检查明确诊断后，选定治疗方案。将学生诊疗过程产生治疗方案中内容都记录下来，对期间的结石位置和手术方式的判断，正确与否均做记录，然后进行详细分析，探讨更准确的诊断，并制定手术治疗方案。2以内镜下解剖结构为基础结合PBL情景教学法的泌尿外科临床教学评价将进入实习期的临床医学实习医生100名随机分为常规教学组和内镜下解剖结构教学组，各50名。常规教学组只进行临床常规教学；而另一组以内镜下解剖结构为基础结合PBL情景教学法教学。3个月的学习后，后者理论知识考核和技能操作成绩均显著高于前者，说明以内镜下解剖结构为基础的教学，既能加深学生对临床理论知识的理解，又能提高学生的临床实践能力和技能。3以内镜下解剖结构为基础的PBL教学法在泌尿外科临床教学思考近年来，国内外医学教育开始掀起一场新的教学改革，更加注重培养学生独立解决现场问题的能力。以临床病例为中心教育模式受到国内外学者的青睐[5-6]。通过实践发现，以病例为中心的教学模式在临床教学中获得了广大医学生的好评。但随着诊疗技术的日新月异，过去的病例数据库往往忽视了现代临床诊疗技术的变化，尤其在泌尿外科中，内镜手术已经占到所有手术患者的70%以上，要想让学生更好地了解和适应目前的变化，教学病例资料的增添和扩展是不错的方式之一。建立临床教学病例资料库是开展医学实践教学的必备条件[7]。现阶段，我国临床教学方式仍多采用问诊和回顾讲述病例的方式进行教学，很难引起学生的学习兴趣，更难使其印象深刻；而且临床教学时间有限，常常使得临床教学效果欠佳[8]。因此，建立以内镜下解剖结构为特点的临床典型病例库，尤其是建立具有现场感的图片病例及典型内镜解剖结构的数据库，既可弥补病例的不足，又可用于临床教学工作，提高教学效率。在泌尿外科临床教学中成功组织以内镜下解剖结构为基础的临床教学，主要有2个关键点：(1)如何采集完善典型病例的内镜下解剖结构图片、视频，保证遵照大纲，保证质量。(2)如何最大限度地调动教师和学生的积极性。因此，在泌尿外科采用以内镜下解剖结构为基础的临床教学需要注意以下几点：(1)采集典型的内镜下解剖结构图片和视频不仅需要信息技术的采集支持，还需有高年资专科医生进行病例的初步筛选，要求高年资医生对专科疾病要有充分的认识和理解，能总结筛选出病例的临床特点和意义。(2)由于个人局限性，需要发动全科室的高级医生对初筛的病例开展讨论、归纳和总结，最后形成典型解剖示意图并纳入病例库。在泌尿外科临床教学中应用以内镜下解剖结构为基础的教学，学生可以通过内镜下治疗过程中的图片或视频资料采用PBL情景教学法[8-10]，调动学生的学习热情，使病例中的专业知识生动起来，让学生得到对该疾病更加深刻的记忆。在带教教师引导下，学生通过观察学习每一个病例的视频和手术资料，尤其是疾病病变的内镜下图像直观展现，可全面了解临床诊疗过程。这不仅能充分调动学生的主观能动性和积极性，还可引导学生自主思考并提出解决现场问题的能力[11-12]。综上所述，在泌尿外科教学中，采用内镜下解剖结构为基础结合病例资源库的教学方式结合PBL情景教学法，能有效提高学生对泌尿系疾病诊治和泌尿系统解剖结构的认识，提高了教学的参与性，学习效果好。这种方式弥补了课堂空泛理论教学的不足，实体性和现场性强。因此，以内镜下解剖结构病例库进行教学，可以提高教学质量，值得进一步探索和推广。参考文献[1] 杨美玲,叶志宏,章敏.临床教学质量保障体系的探讨及实践[J].青岛大学医学院学报,2008,44(5):458-459.[2] 吴穷，苏方.以案例为基础的PBL教学法在临床肿瘤学教学中的应用探讨[J].中华全科医学,2016,14(5):844-846.[3] 朱国栋,汤聪.与文献检索相结合的PBL教学法在泌尿外科临床实习教学中的应用[J].医学教育研究与实践，2017，25(2):307-310.[4] 曾国华,麦赞林,夏术阶，等.中国成年人群尿石症患病率横断面调查[J].中华泌尿外科杂志,2015,36(7):528-532.[5] 王军,曹迎雪,徐亮.以病例为基础联合以问题为基础的教学模式在眼科研究生教育中的应用[J].眼科,2016(5):355-356.[6] 祝达,刘嵘,程静,等.以教学病例库为基础的妇产科临床情景教学探讨[J].中华医学教育探索杂志,2015，14(12):1290-1293.[7] 朱姬莹,徐秀芳,陈益红,等.基于PACS的医学影像资源库建设和应用[J].浙江医学教育,2014，13(4):12-14.[8] 宋述灵,马福连.临床医学教学中标准化病人的应用与实践[J].牡丹江医学院学报,2013,34(5):110-111.[9] 贾震易，阎钧，李仲南，等.PBL教学法在五年制外科学教学中的应用效果观察[J].中国继续医学教育,2014,6(5):7-9.[10] 苏德望,王跃生,李英夫,等.PBL教学法联合思维引导式教学法在普外科临床实习带教中的意义[J].黑龙江医药科学,2018,41(1):98-99.[11] 龚平明,韩威.多媒体与PBL教学法相结合在肝胆外科教学中的应用[J].中国继续医学教育，2018，10(3):12-13.[12] 郭琳.微课结合PBL教学法在外科教学中的研究与应用[J].中国继续医学教育,2017,9(6):9-12.

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