内镜下型食管胃静脉曲张组织胶注射术与套扎术

食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化失代偿期最常见和最严重的并发症之一，其中约有20%的门脉高压患者会出现胃底静脉曲张，而且食管胃底静脉曲张破裂出血的6周死亡率高达10%～20%[1]。虽然食管胃底静脉曲张的发生率较单纯食管静脉曲张低，但一旦破裂出血，其风险和治疗难度却高于单纯食管静脉曲张破裂出血。根据Sarin分型，胃底静脉曲张可以分为胃食管静脉曲张(gastroesophageal varices，GOV)和孤立的胃底静脉曲张(isolated gastric varices，IGV)，GOV又可以分为GOV1型和GOV2型[2]。统计显示，GOV1占所有GOV的75%[2]，GOV1引起的出血占胃底静脉曲张破裂出血的67%[3]，但对于GOV1的最优治疗方案，目前尚存在争议。部分指南和研究建议行组织胶注射术，认为其可以有效控制胃底静脉曲张的急性期出血，而且重复治疗可迅速消除胃底静脉曲张，但也存在着异位栓塞、注射处针孔出血、排胶溃疡出血、脓毒血症、费用高昂等问题[4-5]。近年来部分国内外研究报道[6-8]，胃底静脉曲张套扎在不降低疗效的情况下，可以避免异位栓塞的风险，降低住院费用。本研究拟对比胃镜下静脉套扎术(endoscopic variceal ligation，EVL)和胃镜下组织胶注射术(endoscopic injection sclerotherapy，EIS)治疗1型胃底静脉曲张的疗效。

1资料与方法

1.1 一般资料选取2017年6月至2019年6月就诊于郑州大学第一附属医院的72例肝硬化失代偿期1型胃底静脉曲张患者。纳入标准：(1)根据既往病史、临床表现及辅助检查诊断为肝硬化失代偿期；(2)经胃镜检查明确为1型食管胃静脉曲张；(3)患者及家属同意行无痛胃镜下检查及治疗，并签署知情同意书。排除标准：(1)一般情况差或者合并心功能衰竭、肾功能衰竭等严重威胁患者生命安全的疾病；(2)患者或家属拒绝胃镜下检查或治疗。根据患者食管胃静脉曲张的手术方式分为组织胶注射组和套扎组，收集两组患者的基本资料。两组患者的基本资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1两组患者基本资料比较指标A组(n=42)B组(n=30)t/χ2/ZP年龄(x±s,岁)53.性别[n(%),男]29(69.1)24(80.0)病因[n(%)] 乙肝29(69.1)18(60.0) 丙肝4(9.5)4(13.3) 其他9(21.4)8(26.7)血小板计数(x±s,×109L-1)87.-国际标准化比值(x±s)1.-谷丙转氨酶(x±s,U·L-1)34.-胆红素(x±s,μmol·L-1)20.-肌酐(x±s,μmol·L-1)67.-Pugh评分(x±s,分)14.-评分(x±s,分)7.

1.2 诊断标准(1)肝硬化的诊断标准：同时存在肝功能减退和门脉高压的证据，若两者的证据不够充分，肝活检可明确诊断，典型的肝硬化影像学诊断可协助诊断。(2)胃底静脉曲张的诊断标准：主要参考Sarin分型。

1.3 使用器械GIF-260电子胃镜(日本Olympus公司)，内窥镜用7环结扎器(天津市天医医用生物材料研究有限公司，波士顿科学)，聚桂醇(西安天宇公司)，硬化剂注射针(德国MTW Endoskopie)，α-氰基丙烯酸正丁酯(商品名：康派特，北京瞬康生物制剂公司)。

1.4 手术方法入院后完善血常规、粪便常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、传染病筛查、心电图、腹部超声或腹部CT检查。活动性出血患者接受质子泵抑制剂、生长抑素、补液及营养支持治疗，待患者生命体征平稳后行无痛内镜下治疗。术前禁食水6～8 h，建立静脉通路、全麻后，常规进镜，评估食管胃底静脉曲张的程度并详细记录。EIS组患者接受“三明治注射法”，先以聚桂醇填充注射管道以防组织胶堵塞，然后将适量组织胶快速注射至胃底静脉曲张处，最后螺旋向上密集结扎食管静脉曲张。EVL患者自胃底静脉曲张处开始，将曲张静脉吸引至透明帽内，以圈套器结扎透明帽内的曲张静脉，逐步退镜，直至将食管及胃底的全部静脉曲张套扎完毕。术后常规应用质子泵抑制剂、预防性抗感染、止吐、镇痛、补液等药物，禁食12～24 h后可进温流食。

1.5 观察指标参照2016年肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南[5]，术后主要观察指标如下：(1)早期再出血为术后72 h至6周内发生活动性出血事件(呕血、黑便或便血)；(2)收缩压降低20 mm Hg以上或每分钟心率增加>20次；(3)在未输血的情况下血红蛋白下降30 g·L-1以上；(4)迟发性出血为手术6周后发生活动性出血事件，止血失败为术后72 h发生活动性出血事件。胃镜下治疗效果的判定：(1)显效为胃底静脉曲张较前减少50%以上且无再出血；(2)有效为胃底静脉曲张较前减少不足50%或未发生再出血；(3)无效为术后发生早期再出血或迟发性出血。不良反应包括疼痛、发热、溃疡形成、异位栓塞、肝性脑病、自发性腹膜炎、穿孔等。统计两组患者住院期间所花费的详细费用，包括手术费、材料费、输血费、药物治疗费、护理费等。因统计难度较大，误工费、交通费、陪护费等未列入统计。计算成本-效益C/E值并进行分析。

文章来源：《中国内镜杂志》 网址: http://www.zgnjzzzz.cn/qikandaodu/2021/0314/491.html